勤務先企業名(漢字) 必須 所属名(漢字) 必須 氏名 (漢字) 必須 氏名 (カナ) 必須 社員番号 E-mailアドレス 必須 電話番号 携帯番号 必須 ＜お見積もり条件について、以下５つご回答ください＞必須 ①現在のご契約満期日 自動車保険の契約はない 令和 年 月 日 ②生年月日 主に車を運転される方の生年月日を西暦でご入力ください 年 月 日 ③運転者年齢条件 同居のご家族で最も若い運転者の年齢を選択ください。 35歳以上26歳以上21歳以上年齢を問わず ④お車の主な使用目的 日常・レジャー業務使用通勤・通学使用 ※家族に最寄りの駅まで送迎してもらっている場合は、「通勤・通学使用」にはあたりません。ご契約の自動車を定期的かつ継続して（年間（使用日時点以降１年間）を通じて月１５日以上）運転者本人自らの通勤・通学に使用する場合は、「通勤・通学使用」となります。 ⑤お車を主に運転される方の免許証の色 ゴールドゴールド以外 同意事項 必須 ①下記「個人情報保護方針」をご確認いただき、宜しければ「個人情報保護方針に同意する」にチェックをして、内容を送信して下さい。 個人情報保護方針を確認する 個人情報保護方針に同意する
